Hypoadrenalisme (underactivity av binyrene)

Hva er hypoadrenalism?

De binyrene er to små, men svært viktige kjertler, som ligger ett over hver nyre, som produserer en rekke hormoner, eller "kjemiske budbringere '.

Underactivity av binyrene kalles hypoadrenalism.

Mange av symptomene på hypoadrenalisme skyldes en mangel på steroid kortisol som er en potensielt dødelig mangel hvis venstre ukorrigerte.

Hver binyrene består av to deler:

• en ytre ring - hjernebarken
• en indre kjerne - medulla.

De to delene har egne hormon funksjoner og kontrollmekanismer.

Produksjonen av kortisol i cortex styres av adrenocorticotropin hormon (ACTH), som produseres av hypofysen i bunnen av hjernen.

Rollen til hypofysen i binyrebarkfunksjonen

Måten hypofysen regulerer den normale produksjonen av steroidhormoner fra binyrene er gjennom sekresjon av ACTH.

Hvis binyrene produserer for lite kortisol, så vil det være et lavere nivå av kortisol i blodet. Dette avføles av hypofysen, som derfor vil øke frigjøring av ACTH, som i sin tur stimulerer binyrebarken til å produsere mer kortisol.

Omvendt, for mye sirkulerende steroid hormon vil slå av utgivelsen av ACTH fra hypofysen, som igjen reduserer binyrene produksjon av steroider.

Hva som forårsaker hypoadrenalism?

Hva er kurset av hypoadrenalism?

Autoimmune Addisons sykdom er kronisk (dvs. langvarige), og antistoffer mot binyrebarken kan detekteres i en persons blod mange år før skade på binyrebarken, er åpenbart.

Det er ingen bevis for at behandling kan forhindre dette autoimmune angrep, som også kan påvirke andre organer i samme person. Dermed mennesker som lider av Addisons sykdom har økt risiko for andre organ-spesifikke autoimmune sykdommer, inkludert vitiligo, autoimmun thyroid sykdom, pernisiøs anemi, og hypoparathyroidism.

Pasienter med autoimmune sykdommer er også økt risiko for cøliaki.

Hvem blir berørt?

Primær hypoadrenalism er relativt sjelden, for eksempel det er funnet i ca 6 i hver 100.000 mennesker i North East Thames regionen (i Storbritannia).

Mye mer vanlig er ACTH-mangel som skyldes inntak av kortisol-som steroider for tilstander så som astma.

Kortisol er nødvendig som en del av kroppens respons på fysisk stress (f.eks akutt kirurgi). Unnlatelse av å diagnostisere hypoadrenalism i en syk pasient kan føre til kollaps og død.

Hva er symptomene på hypoadrenalism?

Symptomdebut i Addisons sykdom er vanligvis subtil.

Pasientene føler seg ofte svak og svimmel, og ofte opplever svakhet, tretthet og vekttap. Minst 50 prosent av pasientene klager over vage magesmerter eller andre gut symptomer.

Økt pigmentering av huden (som en solbrun) er vanlig i Addisons sykdom. Noen pasienter vil ha en vedvarende brunfarge lenge etter en ferie. Dette skyldes hevet ACTH-nivåer, som stimulerer pigment celler (melanocytter) i huden.

Pasienter tidvis lider psykiske problemer, inkludert depresjon. Noen lider ledd-og muskelsmerter.

Svært sjelden, blødninger i binyrene (se figur 1 i vedlegg) forårsaker akutt alvorlige ryggsmerter. Dette symptomet bør være spesielt undersøkt hos pasienter som får antikoagulantia, slik som warfarin (f.eks Marevan), som hindrer blodpropp.

I enkelte alvorlige infeksjoner, særlig meningokokk sepsis, kan blødning oppstå i binyrene.

Tapet av kortisol som hypotensjon (lavt blodtrykk) som ikke klarer å svare på katekolaminhormoner og medisiner (f.eks noradrenalin ).

Hvordan er Addisons sykdom diagnostisert?

Pigmentering av Addisons sykdom er karakteristisk, og er spesielt tydelig på utsatte eller traumatisert områder av huden, slik som knokene og albuer.

Av og til viser den indre vegg av kinn, som ofte bitt, også pigmentering. Noen arr påført etter utbruddet av sykdommen bli pigmentert.

Pasientene kan også ha tegn på organspesifikke autoimmune sykdommer. Disse inkluderer oppdateringer av unormal blek hud som kalles vitiligo og noen ganger tegn på skjoldbrusk sykdom, for eksempel et struma (hevelse i halsen).

Blodtrykkskontroll er unormalt i alvorlig kortisol mangel.

Pasienten kan ha en unormal fall i blodtrykket når man reiser seg (kalt postural hypotensjon).

Den høyeste blodtrykket i Addisons sykdom er vanligvis mindre enn 110mmHg. Veldig lavt blodtrykk er et tegn på at pasienten er i overhengende fare for å kollapse.

En lege mistenker Addisons sykdom vil utføre blodprøver. Pasienter med en alvorlig mangel på kortisol og relaterte hormonet aldosteron, har ofte en lav natrium nivå og økt kalium nivå. (Imidlertid kan kalium være normalt i 40 prosent av pasientene.) Et høyt kalsium nivå er også sett om lag 10 prosent av pasientene.

Noen ganger blodsukkeret er lavt, selv om dette er sjelden, bortsett fra hos barn, eller hos pasienter som har vært underernærte i lange perioder, for eksempel etter en større operasjon.

Under akutt sykdom, kan en cortisol nivå på mindre enn 500nmol / l være konsistent med hypoadrenalisme, mens et nivå på mindre enn 200nmol / l er svært unormalt og støtter godt diagnosen. Et nivå av 550nmol / l eller mer utelukker diagnosen.

En blodprosent vil vise hevet eosinofile (en type hvite blodlegemer), og kan avsløre unormalt store røde celler (macrocytes) på grunn av co-eksisterende pernisiøs anemi.

Blodprøver bør utføres for funksjon i skjoldbruskkjertelen, vitamin B12, folat, jern og antistoffer til andre organer (skjoldbruskkjertelen, mage parietalcellene, endomysium) for å sjekke for forbundet autoimmune sykdommer.

Spesialist undersøkelser, vanligvis utført av en endokrin enhet, kan være en måling av andre adrenal hormoner, inkludert ACTH, aldosteron, plasma renin aktivitet, noradrenalin og adrenalin og Synacthen tester.

I grunnskolen hypoadrenalism ACTH nivået er vanligvis større enn 80ng / l (høy), fordi hypofysen prøver å korrigere kortisol mangel ved å øke stimulans til binyrene. Hvis ACTH mangel skyldes hypofysesykdom eller steroid undertrykkelse, er det ACTH upåviselig nivå (generelt mindre enn 10ng / l).

I Synacthen tester syntetisk ACTH injiseres inn i en blodåre, og blod blir deretter trukket til å måle kortisolrespons. The 'lav dose "(250 mikrogram) eller' short Synacthen test" vil være unormal i noen årsak til hypoadrenalism.

Høye doser av Synacthen (1 mg), særlig gitt over flere dager, ofte produsere en normal kortisol nivå hos pasienter med ACTH-mangel, mens de med primær hypoadrenalism erfaring ingen økning.

Andre undersøkelser bør inkludere en kiste X-ray for å sjekke for tuberkulose.

I noen tilfeller kan en CT scan av binyrer kan utføres for å lete etter kalkavleiringer (et tegn på tuberkulose). En hudtest for tuberkulose kan også utføres.

Hva annet kan det være?

Noen pasienter med udiagnostisert Addisons sykdom har blitt feildiagnostisert som å ha en abdominal sykdom, som for eksempel blindtarmbetennelse.

Etter operasjonen, kan en korrekt diagnose nås fordi arret blir brun og vedlegget er normalt.

Hovedproblemet med diagnosen er at hypoadrenalism er rett og slett ikke vurdert. Når hypoadrenalism er bekreftet, kan det være diagnostiske problemer knyttet til den underliggende årsaken til adrenal svikt. I dette tilfellet ytterligere spesialiserte tester kan være nødvendig å begrense årsaken.

Hva kan fastlegen din gjøre?

Fastlegen din kan ta blod for elektrolytter (saltbalansen), nyrefunksjon, og kortisol nivå.

Hydrokortison erstatning for cortisol kan startes umiddelbart etter en blodprøve er tatt. En henvisning vil bli gjort til en spesialist endokrine enhet.

Hva kan du gjøre selv?

Behandlingen er nesten alltid liv lenge.

Unnlatelse av å overholde behandling kan være dødelig, slik at pasienter med hypoadrenalism må ta noen enkle forholdsregler.

Hovedproblemet er at behovet for kortisol øker under fysisk stress, for eksempel en større operasjon.

Alle pasienter vil bli bedt om å bære en advarsel kort om sin tilstand, og forklarer at de er avhengige av adrenal erstatning. Dette kan redde deres liv i tilfelle koma eller kollaps.

Pasienter med Addisons sykdom bør også holde ekstra forsyninger av tabletter hjemme eller når du er på ferie, så vel som en ampulle med hydrokortison at de kan injisere.

Enhver lege kan administrere dette hvis pasienten er bevisstløs eller ute av stand til å ta oral medisin.

Hva kan din spesialist gjøre?

Den beste replacement therapy for kortisol er oral hydrokortison (f.eks Hydrocortone tabletter). Dette er svært lik til det normale kortisol, og nivået er lett målbar i blodet.

Det riktige nivå av kortisol, kan kontrolleres ved å ta blodprøver før den første hydrokortison tablett av dagen og deretter med jevne tidsintervaller etter at tablettene, kalt en "hydrokortison dag 'kurven.

Prøver bør tas inn tidlig på kvelden.

Målet er å holde cortisol nivået høyt i morgen (men ikke mer enn 1000nmol / l), og lavere på ettermiddagen og kvelden (mellom 100 og 300nmol / l).

Dette etterligner den normale sving i kortisol nivå av legemet i løpet av dagen. Den vanlige dosen er 10 mg tatt når han våkner, 5mg før lunsj og før kveldsmåltid.

Andre kortikosteroider kan brukes, inkludert kortison acetat, prednisolon (f.eks Deltacortril) og deksametason.

Men det er vanskelig å bedømme riktig dose prednisolon og deksametason. Dette kan føre til komplikasjoner av langvarig steroid behandling inkludert avaskulær hip nekrose (ødeleggelse av runden leder av femur som danner hofteleddet), osteoporose, forverring av diabetes mellitus og hypertensjon.

Kortison acetat må omdannes av kroppen til en aktiv steroid, og effektiviteten i konverteringen kan variere fra pasient til pasient.

De fleste pasienter med primær hypoadrenalism er mangelfull i en annen binyrebarken hormon som kalles aldosteron.

Dette krever erstatning med en syntetisk form av aldosteron kalt Fludrocortisone (Florinef). Den vanlige dosen er 100 mikrogram som en enkelt tablett når han våkner.

Den viktigste hormon som produseres av den sentrale delen av binyrene (medulla) er adrenalin (et katekolaminer), og dette er vanligvis ikke erstattet som andre katekolaminhormoner skilles fra resten av det sympatiske nervesystemet (hvorav binyremargen er en komponent).

Noen tar adrenal replacement therapy bør doble dosen av hydrokortison for 48 eller 72 timer hvis han eller hun utvikler en sykdom med feber eller mild diaré og oppkast.

En injeksjon av hydrokortison i en muskel (intramuskulært) eller vene (intravenøst) er nødvendig for den biologiske belastning av en alvorlig sykdom eller kirurgi.

Alle pasienter bør følges opp minst årlig på en spesialist endokrine klinikk, og bør ha 24-timers tilgang til spesialist råd og behandling.

Hva er den sannsynlige utfallet?

Med riktig behandling og oppfølging, levealder og livskvalitet er normale.

Figur 1: CT scan viser blødninger de binyrene, forårsaker hypoadrenalism

Pasienten avbildet i figur 1. led en adrenal blødning åtte dager etter en større operasjon.

Antikoagulantia ('blodfortynnende stoffer ") hadde blitt gitt for å hindre blodpropp i venene etter operasjonen ( dyp venetrombose ). Det viktigste symptomet var smerter i ryggen og øvre del av magen.

Pasienten utviklet lave blodsukkerverdier 14 dager post operativt. Diagnosen ble bekreftet av et upåviselig nivå i serum kortisol og et CT-scan av abdomen viser forstørrede binyrene (piler) med unormalt høy signalintensitet konsistent med nærværet av blod. (L indikerer leveren, milten og S).

Figur 2: innholdet i badet av en pasient med hypoadrenalisme grunn av ACTH mangel

En pasient ble henvist med tretthet og en undetectable kortisol nivå.

Våre undersøkelser avdekket en undetectable ACTH nivå. Det var ingen kliniske tegn på hypofyse sykdom, var resten av hypofysehormonene normal og en MR-undersøkelse av hypofysen var normal.

Pasienten nektet steroid bruk, men bruker ulike hud kremer. Når spurt om å bringe alle kremer til sykehuset, ble en steroid-holdige hudkrem funnet (pil). Pasienten hadde brukt denne kremen som en acne kur og steroider i kremen var undertrykke ACTH.

Tre måneder etter avslutte bruken av steroidet fløte hadde pasienten en normal serum kortisol nivå og en normal reaksjon på et kort Synacthen test.

Figur 3: Addisons sykdom forårsaket av tuberkulose

Pasienten hadde oppkast og magesmerter i flere uker. Serum kortisol var umulig å oppdage og plasma ACTH var høy.

Foto 3A viser pigmentering av huden bretter (pil).

Foto 3B viser usammenhengende pigmentering på en albue (piler). Slangen for pasientens blodprøver er også sett.

En CT-scan av magen viste begge binyrer ble utvidet og inneholdt flekker av kalsium (3C, piler). Dette er svært tankevekkende av tuberkulose påvirker binyrene. Den tuberkulintest for tuberkulose var sterkt positiv.

En full løpet av legemidler mot tuberkulose ble startet. Legemidler mot tuberkulose øker nedbrytningen av hydrokortison, slik grundig vurdering av hydrokortison i blodet avgjørende for riktig utskifting. (Bilder vises med fullt samtykke fra pasienten).

Figur 3A

Figur 3B

Figur 3C