Symptomene på TTP kan ved første være subtile - starter med sykdomsfølelse, feber, hodepine og noen ganger diaré.
For en full beskrivelse av blodplater og årsaker til og effekter av et lavt antall blodplater se faktaark om trombocytopeni.
Hva er trombotisk trombocytopenisk purpura?
Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er en sjelden blod tilstand karakterisert ved dannelse av små klumper (tromber) inne i sirkulasjon, hvilket resulterer i forbruk av blodplatene, og således et lavt antall blodplater (trombocytopeni).
Hva som forårsaker TTP?
Inntil nylig årsaken til TTP vært unnvikende. Men kalles nyere forskning peker på involvering av et protein i plasma von Willebrand faktor (vWF).
vWF er en normal komponent av plasma, den strå-farget væske i hvilken blodlegemer er suspendert. Det er nødvendig for effektiv blodpropp, og mangel fører til von Willebrand sykdom, en arvelig tilstand karakterisert ved overdreven blødning.
Von Willebrand-faktor (vWF) er et ekstremt stort molekyl sammensatt av identiske subenheter (multimerer).
Hver multimer er i stand til å binde seg til blodplater eller skadet endotel (fôr av blodkar) på stedet av en skade. Jo større antallet av multimerer, er den mer effektiv binding.
Ultra-store molekyler i faktor (ULvWF) er derfor spesielt klebrig, men er vanligvis ikke finner som sirkulerer i blodet. I stedet blir de normalt brytes ned til litt mindre størrelser, så vWF beholder sine selvklebende egenskaper uten binding feilaktig å blodplater og forårsake uønskede klumper.
I TTP, er vWF syntetisert normalt, først som ULvWF men dens påfølgende nedbryting (spalting) er defekt.
Dette er på grunn av en mangel på enzymaktivitet, kalt ADAMTS13 eller vWF spalte protease, som bryter ned von Willebrand faktor i blodet.
Denne mangel kan være arvelig (genetisk), i så fall vil bli avslørt i barndommen eller det kan være kjøpt senere i livet.
Mest voksen alder TTP synes å være sekundært til utviklingen av et antistoff som hemmer ADAMTS13 aktivitet, mens barndommen formen skyldes en arvelig mangel på ADAMTS13.
Begge mekanismer resultere i nærvær av ultra-stor von Willebrand faktor i sirkulasjon.
Sirkulerende ULvWF fører til upassende dannelsen av blodplater klumper (tromber) spesielt innenfor blodkarene til hjernen og nyrene.
Disse gir opphav til de typiske symptomene på TTP.
Voksen-utbruddet TTP
TTP er en ekstremt sjelden tilstand. Den voksne soppinfeksjonen 1-3 per million per år, mens den nedarvede formen er enda sjeldnere.
Hvem som helst kan utvikle TTP, men det er mest vanlig blant 20-40 åringer. Kvinner er også dobbelt så sannsynlig som menn til å erverve tilstand.
Hva utløser voksen-utbruddet TTP?
Oftest virker TTP for å utvikle spontant. Imidlertid, i et lite antall tilfeller (mindre enn 20 pst.) er det faktorer tilstede som er kjent for å øke risikoen for TTP.
Narkotika
Flere legemidler er knyttet til TTP. Men bare en liten prosentandel av pasienter som tar disse stoffene faktisk utvikle TTP.
Stoffet impliserte hittil inkluderer den blodfortynnende stoffet klopidogrel (Plavix), p-piller, kinin og ciklosporin (Neoral).
Dersom du bruker hvilken som helst av disse stoffene på tidspunktet for diagnose det vil bli stoppet.
Graviditet
TTP kan utvikle seg til enhver tid under svangerskapet, men i en studie vist seg å være mest sannsynlig i løpet av andre trimester.
TTP påvirker ikke fosteret. TTP kan skje i slutten av svangerskapet eller etter fødselen og som kan det også føre til høyt blodtrykk TTP kan noen ganger være vanskelig å skille fra svangerskapsforgiftning.
Infeksjoner
Pasienter kan i utgangspunktet har symptomer som kan tyde på en virusinfeksjon - feber, sykdomsfølelse og diaré - før rødmusset TTP symptomer.
Visse infeksjoner har blitt assosiert inkludert HIV. Noen stammer av E. coli resulterer i hemolytisk uremisk syndrom, men ikke TTP.
Systemisk lupus erythematosus (SLE)
Et mindretall av pasientene med SLE (en inflammatorisk bindevevssykdom som er forårsaket av antistoffer rettet mot ens eget vev) kan også utvikle TTP.
Vanligvis episode av TTP følger diagnosen SLE etter noen år, men det kan noen ganger gå forut for det. Screening tester for SLE kan derfor utføres.
Malignitet
Kreft i en hvilken som helst type kan kompliseres av TTP. TTP kan også oppstå etter benmarg eller perifert stamcelletransplantasjon. Helkroppsbestråling og ciklosporin er kjente risikofaktorer.
Hva er symptomene?
Symptomene på TTP kan ved første være subtile - starter med sykdomsfølelse, feber, hodepine og noen ganger diaré.
Som tilstanden utvikler blodpropp (tromboser) skjema innen blodkar og blodplater (levrer celler) er fortært.
Blåmerker, og sjelden blødning, resultater og kan være spontan. Den blåmerker skjer ofte i form av purpura mens det vanligste for blødning, hvis det forekommer, er fra nesen eller tannkjøtt. Større blåmerker (ekkymose) kan også utvikle.
Blodpropp dannet i sirkulasjonen midlertidig kan forstyrre lokale blodtilførselen. TTP påvirker fortrinnsvis blodårene i hjernen og nyrene.
Dermed en pasient kan oppleve hodepine, forvirring, talevansker, forbigående lammelser, nummenhet eller passer mens høyt blodtrykk (hypertensjon) kan bli funnet på eksamen.
Fragmentering av sirkulerende røde blodceller ledsager dannelsen av blodplate klumper. Dette er tydelig hvis en blodprøve undersøkes under et mikroskop (se figur 1).
En blod film fra en pasient med TTP viser relativt små endringer. Blodplater er sterkt redusert, og det er sporadisk røde blodlegemer fragmenter (arrowed).
Slike fragmenterte røde celler har en mye kortere levetid enn normalt og fjernes raskt fra sirkulasjonen. Dette er kjent som mikroangiopatisk hemolyse.
Hvis frekvensen av røde blodlegemer ødeleggelse er større enn deres rate av erstatning, følger anemi.
Symptomer på anemi inkluderer blekhet, tretthet og kortpustethet. Hvis røde blodlegemer ødeleggelse (hemolyse) er alvorlig, kan gulsott utvikle og urin kan bli rød eller brun.
Ikke alle pasienter utvikler disse symptomene. Noen opplever mindre vanlige symptomer som magesmerter eller plutselig tap av synet på grunn av avløsning av netthinnen.
Hvordan er det diagnostisert?
Diagnosen er foreslått av symptomer og resultater av blodprøver som en blodprosent, blod film (se ovenfor), nyrefunksjon og markører for hemolyse. Aktiviteten av ADAMTS13 kan måles direkte, og er funnet å bli redusert.
Den absolutte plasmakonsentrasjon på ADAMTS13 er redusert i arvelig form og DNA mutasjoner i genet som koder for enzymet, kan identifiseres.
Blodkonsentrasjonen av laktatdehydrogenase kan brukes som et mål på graden av continueing rød celle ødeleggelse, og LDH nivå og antall blodplater er brukt til å overvåke løpet av tilstanden.
Andre vanligste årsakene til akutt sykdom med lave blodplater (trombocytopeni) må også utelukkes.
Hvilken behandling er tilgjengelig?
Behandling av TTP krever spesialistbehandling, og kan kreve overføring til en regional sykehus.
Plasma utveksling er den viktigste del av behandlingen for TTP. Plasma utveksling omfatter fjerning av pasientens plasma og dens erstatning med donor plasma.
Dette fjerner sirkulerende antistoff mot ADAMTS13 og gir plasma med normal ADAMTS13 aktivitet.
Prosedyren må vanligvis utføres daglig i minst fem dager for å være effektive. Noen ganger er mange flere må utføres.
Plasma utveksling er ikke et kirurgisk inngrep. Den krever bare plassering av to intravenøse linjer (kanyler) i to separate årer. Blod fjernes gjennom en kanyle, som er festet til en celleseparator maskin.
Dette inneholder en sentrifuge, som skiller pasientens blod-celler fra sitt eget plasma.
Pasientens blod celler blir deretter blandet med Donorplasmapoolen og returnert via den andre kanyle til pasienten, mens pasientens eget plasma blir forkastet.
Selv om plasma utveksling er ikke smertefullt det kan være litt ubehagelig og er tidkrevende, som varer ca tre timer.
Det kan være mindre bivirkninger, inkludert:
- allergisk reaksjon på donor plasma (utslett eller hvese)
- prikking i fingrene eller rundt munnen forårsaket av lavt kalsiumnivå (på grunn av den ekstra antikoagulant i plasma).
Andre innledende behandling
- Kortikosteroider (steroider) er brukt i kombinasjon med plasmaferese. Deres immunosuppressive effekter antas å være viktig. Steroider kan gis enten intravenøst eller oralt. De har en rekke bivirkninger (se trombocytopeni ).
- Røde blodceller: regelmessige blodoverføringer vil bli gitt som kreves for å behandle anemi.
- Folsyre er et vitamin nødvendig for sunn dannelse av røde blodlegemer. Kroppen kan ikke lagre store mengder av dette vitaminet, og i forhold til overdreven produksjon av røde blodceller som TTP, kan folinsyremangel utvikle relativt raskt. Daglige kosttilskudd er derfor gitt for å hindre dette.
- Blodplatetransfusjoner: blodplatetallet kan falle ekstremt lav i TTP. Imidlertid blir blodplatene vanligvis ikke erstattes med blodoverføring, da dette kan faktisk øke alvorlighetsgraden av TTP. Hvis det imidlertid er livstruende blødning deretter blodplater som kan gis.
- Hepatitt B-vaksinasjon. Plasma utveksling krever flere blodgivere. Selv om Europa blod er svært trygt fordi givere er nøye undersøkt og testet for smitte, er det fortsatt en liten risiko for å få sykdommen. Hepatitt B-vaksinasjon bør gis så snart det er praktisk.
- Aspirin (f.eks Micropyrin) er et anti-blodplate-middel og kan påbegynnes når platetallet stiger over en terskel på 50 x 10 9 / l for å redusere fremtidige tilbakefall (se nedenfor).
Dårlig å svare (ildfast) sykdom
Flertallet av folk med TTP svare på ovennevnte førstelinje behandling. Men et mindretall forbli ildfast og økt behandling er nødvendig.
Alternative plasma erstatning
Den innledende studie som viser effekten av plasma utveksling i behandling TTP brukt fersk frosset plasma for utskifting og oppnådde resmisjonsnivåer på rundt 80 prosent.
Det har vært rapporter om bedre resultater ved bruk plasmateknologi som store mengder av den clotting proteiner faktor VIII og fibrinogen har blitt fjernet eller ved hjelp av løsemiddel-vaskemiddel behandlet plasma.
Immunsuppresjon
Tanken bak bruken av immunosuppressive legemidler er at produksjonen av antistoffer til ADAMTS13 kan reduseres.
Steroider er det mest brukte stoffet i denne innstillingen. Pasienter som trenger videre immun undertrykkende terapi er ofte gitt rituximab terapi.
Dette er et antistoff som er rettet mot lymfocytter som er blodcellen som gjør antistoffet til ADAMTS13.
En rekke andre immundempende medikamenter har vært brukt i behandling av refractrory TTP inkludert azatioprin (f.eks Imuran), cyklofosfamid (f.eks Endoxana) og ciklosporin (Neoral).
Azatioprin
Azatioprin er gitt som en gang daglig tablett. Siden stoffet kan ha toksiske effekter på beinmargen, ukentlige blodverdier må tas i de første åtte ukene av behandlingen. Pasienter rådes til å kontakte lege hvis de får symptomer på infeksjon eller tilbakevendende blåmerker og blødninger. Andre bivirkninger inkluderer utilpasshet og muskel-og leddsmerter.
Cyklofosfamid
Cyklofosfamid er et immundempende legemiddel som er mest brukt i kreftbehandling. Det kan derfor ikke brukes under graviditet, og kan ha en skadelig effekt på fruktbarheten.
Både daglig dosering og pulset terapi har vist seg effektive, selv om de rapporterte antall tilfeller er lav. Dens bivirkninger inkluderer benmargssuppresjon (som kan føre til anemi, eller en økt mottakelighet for infeksjoner) så regelmessige blod teller er nødvendig gjennom hele behandlingen.
Ciklosporin
Ciklosporin har vært forbundet med en TTP-lignende sykdom etter benmargstransplantasjon (se ovenfor).
Imidlertid har det også blitt rapportert å være nyttig i behandling av ildfaste TTP, som følge av sin sterke immunsuppressive handlinger.
Ciklosporin kan først gis intravenøst, men er senere gitt oralt to ganger daglig som vedlikeholdsbehandling.
Det krever nøye oppfølging for å redusere bivirkninger som inkluderer nyresvikt, høyt blodtrykk, økt kroppshår, tyggegummi overvekst og en brennende følelse i hender og føtter som vanligvis oppstår bare i den første uken av behandlingen.
Langvarig behandling (mer enn 12 måneder) kan være nødvendig før stoffet blir gradvis avviklet.
Vinkristin
Vincristin (f.eks Oncovin) er en kjemoterapi stoffet som kan være nyttig i behandling av TTP.
Det er antatt å være effektive enten gjennom en direkte effekt på blodplatene, eller ved å forandre måten på hvilken foringsmaterialene celler i blodårene interagere med immunsystemet. En liten dose gis intravenøst én gang hver 3-4 dager. Fire doser er vanligvis gitt totalt.
Selv om det er en kjemoterapi agent, kvalme og alopecia (hårtap) er svært sjeldne. Bivirkninger inkluderer interferens med funksjonen av nerver ('perifer nevropati'), som vanligvis presenterer som prikking eller nummenhet i fingertuppene og blekner med tiden. Hvis alvorlig, er tilbaketrekking av behandling er nødvendig.
Splenektomi
Splenektomi (kirurgisk fjerning av milten) har vært foreslått som behandling for refraktær sykdom. Imidlertid har alvorlighetsgraden av TTP noen ganger forverret etter operasjonen, så denne operasjonen bør ikke foretas lett.
Splenektomi kan ha en rolle å spille i disse pasientene med hyppig tilbakevendende sykdom.
Tilbakefall er rapportert å falle betraktelig når operasjonen utføres under hematologisk remisjon, men disse dataene kommer fra bare et lite antall pasienter.
Immunsuppresjon
En rekke av immundempende medikamenter har vært brukt i behandling av refractrory TTP inkludert azatioprin (f.eks Imuran), cyklofosfamid (f.eks Endoxana) og ciklosporin (Neoral).
Azatioprin
Azatioprin, som fungerer ved å undertrykke kroppens immunforsvar har tidvis blitt brukt i behandling av ildfaste TTP. Én gang daglig oral doseringsform er nødvendig.
Siden stoffet kan ha toksiske effekter på beinmargen, ukentlige blodverdier må tas i de første åtte ukene av behandlingen.
Pasienter rådes til å kontakte lege hvis de får symptomer på infeksjon eller tilbakevendende blåmerker og blødninger.
Andre bivirkninger inkluderer utilpasshet og muskel-og leddsmerter. Cyklofosfamid og i økende grad blir ciklosporin nå ofte brukt i preferanse.
Cyklofosfamid
Som vinkristin, cyklofosfamid er mest brukt i behandling av kreft. Det kan derfor ikke brukes under graviditet, og kan ha en skadelig effekt på fruktbarheten.
Imidlertid har det også immunsuppressive effekter og har vært brukt i behandling av ildfaste TTP - selv om den er mer ofte brukt i tilfeller av tilbakevendende tilbakefall.
Både daglig dosering og pulset terapi har vist seg effektive, selv om de rapporterte antall tilfeller er lav. Dets bivirkninger inkluderer benmargssuppresjon (som kan føre til anemi, eller en økt mottakelighet for infeksjoner) så regelmessige blod teller er nødvendig gjennom hele behandlingen.
Ciklosporin
Selv ciklosporin har vært forbundet med en TTP-lignende sykdom etter benmargstransplantasjon (se ovenfor), har det også blitt rapportert å være gunstig i behandlingen av ildfaste TTP.
Dette antas å være sekundært til sine sterke immundempende handlinger. Ciklosporin kan først gis intravenøst, men er senere gitt oralt to ganger daglig som vedlikeholdsbehandling.
Det krever nøye oppfølging for å redusere bivirkninger som inkluderer nyresvikt, høyt blodtrykk, økt kroppshår, tyggegummi overvekst og en brennende følelse i hender og føtter som vanligvis oppstår bare i den første uken av behandlingen.
Langvarig behandling (mer enn 12 måneder) kan være nødvendig før stoffet blir gradvis avviklet.
Hva er den sannsynlige utfallet?
Inntil relativt nylig utsiktene for TTP var ekstremt grav med dødelighet på over 80 prosent. Men med bruk av plasma utveksling dette har bedret seg dramatisk og overlevelse er nå om lag 80 prosent.
Selv om flertallet av voksne pasienter vil bare trenger én episode av TTP, et betydelig mindretall har flere episoder.
En studie anslått at over en 10-års periode fra den første presentasjonen omtrent en tredjedel av pasientene ville ha minst ett tilbakefall. Dette kan skje opptil åtte år etter den første episoden.
I dag er det ingen måte å identifisere de med risiko for tilbakefall. Noen leger anbefaler langsiktig profylakse (forebyggende tiltak), med lav dose aspirin (75mg en gang daglig) når trombocytter stiger over en terskel på 50 x 10 9 / L. I en liten studie splenektomi ble vist å redusere risikoen for tilbakefall, så dette kan bli vurdert hvis en pasient lider flere tilbakefall.
Siden TTP kan gjenta seg er det viktig at alle pasienter forbli under omsorg av en hematolog. Lege bør søkes umiddelbart dersom symptomer eller tegn på TTP gjentas fordi rask behandling kan forkorte varigheten av et tilbakefall.
Medfødt (arvelig) TTP
Medfødt TTP er enda sjeldnere enn voksen-utbruddet TTP med bare noen få tilfeller rapportert på verdensbasis.
Den første episoden av hemolyse (røde blodlegemer sammenbrudd) og trombocytopeni oppstår vanligvis i barndom eller tidlig barndom.
Et barn kan være gulsott og blek eller klager over hodepine eller magesmerter. Nevrologiske symptomer, feber og nedsatt nyrefunksjon kan utvikle akkurat som de voksne former.
Uten forebyggende behandling, episoder vanligvis gjentas hver 21. til 28 dager. Imidlertid er mildere tilfeller beskrives, der symptomer bare ser ut til å utvikle seg i sammenheng med en viral infeksjon eller etter vaksinasjon.
Blodprøver kan også utelukke andre mer vanlige årsaker til hemolytisk anemi og trombocytopeni.
Medfødt TTP er sekundært til en absolutt mangel på ADAMTS13 som følge av en manglende evne til å syntetisere den.
Det er ingen sirkulerende inhibitorisk antistoff, så plasmaferese er ikke nødvendig. En enkel plasma infusjon gjennom en intravenøs drypp avverger effektivt symptomatiske episoder. I alvorlige tilfeller disse må gis på sykehus hver tredje til fjerde uke. Overnatter opptak er ikke nødvendig.
Mildere tilfeller kan ikke kreve profylakse hvis episoder forekommer svært sjelden. I stedet kan plasma infusjoner være forbeholdt symptomatiske episoder. Men noen symptomatisk episode krever innleggelse på sykehus for å sikre at at ingen ytterligere behandling er nødvendig. Som voksen form, bør blodplatetransfusjoner IKKE bli gitt.
Alle barn med medfødt TTP bør få hepatitt B-vaksinasjon på grunn av deres uunngåelige eksponering for flere givere.
Støttegruppe for TTP lider
TTP Network, Web: www.ttpnetwork.org.uk.
Spesifikke typer på trombocytopeni inkluderer:
Andre mennesker også lese:
Kronisk lymfatisk leukemi: hvordan er kronisk lymfatisk leukemi diagnostisert?
Akutt leukemi eller blodkreft: hva er symptomene på akutt leukemi?
Kreft og anemi: typer anemi.
Myelomatose: hvordan utvikler man myelom?